Przepuklina pachwinowa skośna (hernia inguinalis obliqua s. lateralis)

Może być nabyta lub wrodzona. Zmiana wrodzona powstaje, gdy obecny jest nie zarośnięty wyrostek pochwowy otrzewnej, który tworzy worek przepuklinowy. Przepuklina nabyta powstaje niezależnie od wyrostka pochwowego, który prawidłowo zarasta, z pozostawieniem jedynie dolnej części - osłonki pochwowej jądra. W zaawansowanym stanie worek przepuklinowy schodzi przez pierścień pachwinowy powierzchowny do moszny (p. mosznowa).

Przepuklina ześlizgowa

Jest odmianą przepukliny pachwinowej skośnej. Gdy worek przepuklinowy jest duży - siły ciążenia mogą spowodować przemieszczenie się, po tylnej blaszce otrzewnej ściennej, narządów śród brzusznych (np.: esicy, kątnicy), które będąc w worku przepuklinowym - tworzą jednocześnie część jego ściany.

Przepuklina pachwinowa prosta (hernia inguinalis directa s. medialis)

Jest uważana za zmianę nabytą, choć anatomiczne i czynnościowe struktury w rejonie pachwinowym mogą predysponować do rozwoju tej choroby. Granicę pomiędzy przepuklinami pachwinowymi skośnymi i prostymi tworzą naczynia nabrzuszne dolne; przepukliny pachwinowe proste przechodzą przez dół pachwinowy przyśrodkowy. Duże zniszczenie tylnej ściany kanału pachwinowego może spowodować współistnienie przepukliny prostej i skośnej ( tzw. „pantaloon" hernia).

Metody operacji przepuklin pachwinowych są ściśle powiązane z anatomią tego regionu. Umięśnienie okolicy biodrowo-pachwinowej stanowią: mięsień skośny zewnętrzny, wewnętrzny i poprzeczny brzucha. Mięsień skośny zewnętrzny leży najbardziej powierzchownie, rozpoczyna się od ośmiu dolnych żeber i przebiega pionowo oraz przyśrodkowo od góry do dołu, poniżej linii łączącej pępek z kolcem biodrowym przednim górnym przechodzi w swoje rozcięgno. Pierścień pachwinowy powierzchowny jest otworem w tym rozcięgnie, zlokalizowanym na jego dolnym brzegu - powyżej i bocznie od guzka łonowego. Przez otwór ten biegnie nerw biodorowo-pachwinowy, u mężczyzny - powrózek nasienny, natomiast u kobiety - wiązadło obłe macicy. Dolny brzeg rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego tworzy wiązadło pachwinowe (lig. inguinale), które jest "rozpięte" od kolca biodrowego przedniego górnego do guzka łonowego. Kąt przyśrodkowy, pomiędzy wiązadłem a kością łonową, wypełnia wiązadło rozstępowe (lig. lacunare), które odchodząc od wiązadła pachwinowego, biegnie łukowato u dołowi do kości łonowej. Przedłużeniem bocznym tego wiązadła, układającym się na wewnętrznej powierzchni grzebienia kości łonowej (wzdłuż kresy granicznej - wyznaczającej brzeg miednicy mniejszej) jest wiązadło grzebieniowe (lig. pectinale - Coopera). Włókna mięśnia skośnego wewnętrznego biegną głównie poprzecznie. Z dolnego brzegu tego mięśnia pochodzą włókna tworzące jedną z osłonek powrózka nasiennego - mięsień dźwigacz jądra. Mięsień poprzeczny brzucha leży najgłębiej. Rozpoczyna się od bocznej części wiązadła pachwinowego, grzebienia kości łonowej oraz od powięzi lędźwiowo-grzbietowej i przechodzi przyśrodkowo oraz poprzecznie w kierunku do linii środkowej ciała. Bocznie od pochewki mięśnia prostego włókna tego mięśnia przechodzą w rozcięgno, które w połączeniu z rozcięgnem mięśnia skośnego wewnętrznego tworzy tylną blaszkę pochewki mięśnia prostego. Dolna krawędź rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha tworzy łuk nad pierścieniem głębokim, po jego przyśrodkowej stronie, powyżej kanału pachwinowego. Powięź poprzeczna leży tuż nad otrzewną - jest ona dobrze wykształconym przedłużeniem rozcięgnowym powięzi wewnątrzbrzusznej. Pierścień pachwinowy głęboki jest zlokalizowany powyżej środka wiązadła pachwinowego. Kanał pachwinowy jest ukształtowany przez zstąpienie wyrostka pochwowego i jądrowodu; jądro i powrózek nasienny przechodzą przez kanał z jamy brzusznej do moszny. Ścianę przednią kanału stanowi rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego, a ścianę tylną tworzy powięź poprzeczna (tylko, stąd też określenie "pięta Achillesową" człowieka). Pomiędzy powięzią poprzeczną i otrzewną jest przestrzeń przedotrzewnowa, w różnym stopniu wypełniona przez tkankę tłuszczową. Kanał udowy zajmuje przyśrodkowy odcinek rozstępu naczyń, przyśrodkowo w stosunku do żyły udowej i ciągnie się od wiązadła pachwinowego do rozworu odpiszczelowego.

Guz w pachwinie nad lub pod więzadłem pachwinowym

Badanie chorego z przepukliną pachwiny

• lokalizacja pierścienia pachwinowego głębokiego - na przecięciu linii łączącej guzek kości łonowej i kolec biodrowym przedni górny (przebieg wiązadła pachwinowego) oraz linii poprowadzonej w osi ciała przez tętnicę udową (naczynia nabrzuszne dolne)
• ocena pachwiny oglądaniem (guz, jego lokalizacja w stosunku do wiązadła pachwinowego)
• ocena palpacyjna guza (spoistość, tkliwość, przesuwalność, możliwość odprowadzenia zawartości do jamy brzusznej)
• ocena jąder, najądrza i moszny (wodniak? żylaki powrózka nasiennego?)

Badanie kanału pachwinowego u mężczyzny (obowiązuje badanie obustronne)

• umieść palec na najniższej części moszny
• wykonaj wgłobienie ściany moszny do pierścienia pachwinowego powierzchownego (poniżej guzka kości łonowej)
• delikatnie wprowadź palec do kanału pachwinowego wydłuż powrózka nasiennego
• poruszaj palcem w kierunku bocznym i dogłowowym
• powtórz pkt. 4 podczas, gdy badany podwyższa ciśnienie śródbrzuszne (kaszle, napina powłoki lub wykonuje manewr Valsavy)

Wynik badania

• mała przepuklina pachwinowa skośna - worek przepuklinowy lekko uderza w badający palec
• duża przepuklina pachwinowa skośna - guz w kanale pachwinowym
• przepuklina pachwinowa prosta - guz wyczuwalny opuszką palca
• bolesność powrózka nasiennego - zapalenie (funiculitis)
• guz na przebiegu powrózka nasiennego - tłuszczak (lipoma)

Zagrożenie dla życia chorego z powodu przepukliny pachwiny pojawia się, gdy dołączają się powikłania - uwięźnięcie przepukliny lub zadzierzgnięcie zawartości worka. Przepukliny udowe częściej ulegają zadzierzgnięciu niż pachwinowe. Z tych ostatnich ryzyko tego powikłania jest większe przy przepuklinie skośnej. Roczne ryzyko uwięźnięcia lub niedrożności wynosi co najmniej 0,3 - 0,5% (i). Wystąpienie powikłań przepukliny zmusza do operacji w trybie pilnym. Zabieg taki obarczony jest wielokrotnie wyższym niż w operacji planowej ryzykiem powikłań. Ocenia się, że odsetek zgonów po operacjach pilnych z powodu przepukliny pachwinowej wynosi 2,2%, a po operacjach przepuklin udowych - 4,3%. Po operacjach przepuklin w trybie planowym zgon występuje odpowiednio w 0,05% i 0,2 %.

Choremu z przepukliną pachwiny można zaproponować leczenie operacyjne, noszenie pasa przepuklinowego lub postępowanie wyczekujące, polegające na odstąpieniu od jakiegokolwiek leczenia. Operacja jest jednoznacznie zalecana dla chorych z przepukliną udową, natomiast wskazana u dorosłych z skośną przepukliną pachwinową. Uwalnia to chorego od dokuczliwych objawów oraz groźnych powikłań. Postępowanie wyczekujące należy rozważyć u osób w podeszłym wieku, obciążonych współistniejącymi chorobami, u których pp prosta nie daje dolegliwości.

W przypadku przepukliny uwięźniętej należy podjąć próbę odprowadzenia zawartości worka przepuklinowego do jamy brzusznej. Po podaniu parenteralnym leków przeciwbólowych i wyższym ułożeniu miednicy chorego, lekarz lub sam chory podejmuje delikatny masaż worka przepuklinowego, kierując zawartość w kierunku wrót przepuklinowych. Udany zabieg powoduje ustąpienie dolegliwości, badaniem można stwierdzić, że wrota przepuklinowe są wolne. Niebezpieczeństwem jest redukcja „en-masse", to znaczy odprowadzenie przepukliny wraz z pierścieniem uciskającym, co powoduje utrzymanie niedrożności w jamie brzusznej lub odprowadzenia worka przepuklinowego pomiędzy warstwy ściany brzusznej. Gdy odprowadzenie zawartości nie powiedzie się, chory musi być - po przygotowaniu - operowany w trybie pilnym (-> niedrożność mechaniczna). Po otwarciu worka przepuklinowego obowiązuje dokładna kontrola żywotności pętli jelitowych i/lub sieci większej. Gdy uwolnienie z miejsca zaciśnięcia nie poprawia stanu ukrwienia i perystaltyki - obowiązuje resekcja odcinkowa jelita i lub sieci (--> postępowanie chirurgiczne w niedrożności mechanicznej).

Współczesne techniki operacji przepuklin pachwinowych stawiają sobie za cel wzmocnienie tylnej ściany i zwężenie pierścienia głębokiego kanału pachwinowego (zamknięcie pierścienia głębokiego - w przypadku przepukliny udowej). Operacje te mogą być wykonane od zewnątrz lub od środka jamy brzusznej - poprzez otwarcie brzucha lub zabieg endo/laparoskopowy.

Rozdział dość trudny i nie każdemu potrzebny. Opisuję niezwykle skomplikowane budowę pachwiny oraz ściany brzucha. Tekst jest dla amatorów dokładnej anatomii człowieka. Mechanizmy szczelności kanału pachwinowego są nadal nie w pełni poznane! Na osobę, która odpowie, dlaczego powstają przepukliny czeka nagroda Nobla!

Umięśnienie okolicy biodrowo-pachwinowej stanowią: mięsień skośny zewnętrzny, wewnętrzny i poprzeczny brzucha. Mięsień skośny zewnętrzny leży najbardziej powierzchownie, rozpoczyna się od ośmiu dolnych żeber i przebiega pionowo oraz przyśrodkowe od góry do dołu, poniżej linii łączącej pępek z kolcem biodrowym przednim górnym przechodzi w swoje rozcięgno. Pierścień pachwinowy powierzchowny jest otworem w tym rozcięgnie, zlokalizowanym na jego dolnym brzegu - powyżej i bocznie od guzka łonowego. Przez otwór ten biegnie nerw biodorowo-pachwinowy, u mężczyzny - powrózek nasienny, natomiast u kobiety - wiązadło obłe macicy. Dolny brzeg rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego tworzy wiązadło pachwinowe, które jest "rozpięte" od kolca biodrowego przedniego górnego do guzka łonowego. Kąt przyśrodkowy, pomiędzy wiązadłem a kością łonową, wypełnia wiązadło rozstępowe, które odchodząc od wiązadła pachwinowego, biegnie łukowato u dołowi do kości łonowej. Przedłużeniem bocznym tego wiązadła, układającym się na wewnętrznej powierzchni grzebienia kości łonowej (wzdłuż kresy granicznej - wyznaczającej brzeg miednicy mniejszej) jest wiązadło grzebieniowe. Włókna mięśnia skośnego wewnętrznego biegną głównie poprzecznie. Z dolnego brzegu tego mięśnia pochodzą włókna tworzące jedną z osłonek powrózka nasiennego - mięsień dźwigacz jądra.

Mięsień poprzeczny brzucha leży najgłębiej. Rozpoczyna się od bocznej części wiązadła
pachwinowego, grzebienia kości łonowej oraz od powięzi lędźwiowo-grzbietowej i przechodzi przyśrodkowe oraz poprzecznie w kierunku do linii środkowej ciała. Bocznie od pochewki mięśnia prostego włókna tego mięśnia przechodzą w rozcięgno, które w połączeniu z rozcięgnem mięśnia skośnego wewnętrznego tworzy tylną blaszkę pochewki mięśnia prostego. Dolna krawędź rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha tworzy łuk nad pierścieniem głębokim, po jego przyśrodkowej stronie, powyżej kanału pachwinowego. Powięź poprzeczna leży tuż nad otrzewną - jest ona dobrze wykształconym przedłużeniem rozcięgnowym powięzi wewnątrzbrzusznej. Pierścień pachwinowy głęboki jest zlokalizowany powyżej środka wiązadła pachwinowego.

Kanał pachwinowy jest ukształtowany przez zstąpienie wyrostka pochwowego i jądrowodu; jądro i powrózek nasienny przechodzą przez kanał z jamy brzusznej do moszny. Ścianę przednią kanału stanowi rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego, a ścianę tylną tworzy powięź poprzeczna (tylko, stąd też określenie "pięta Achillesową" człowieka). Pomiędzy powięzią poprzeczną i otrzewną jest przestrzeń przedotrzewnowa, w różnym stopniu wypełniona przez tkankę tłuszczową. Kanał udowy zajmuje przyśrodkowy odcinek rozstępu naczyń, przyśrodkowo w stosunku do żyły udowej i ciągnie się od wiązadła pachwinowego do rozworu odpiszczelowego.

Przepukliny pachwiny przechodzą przez rozwór mięśniowo-grzebieniowy, ograniczony przez dolny brzeg mięśnia poprzecznego brzucha i m. skośny wewnętrzny (od góry), grzebień kości łonowej (od dołu), mięsień biodrowo-lędźwiowy (z boku) i mięsień prosty brzucha (od przyśrodka). Trzewia nie wydostają się na zewnątrz poprzez rozwór, gdyż wstrzymuje je powięź poprzeczna wzmocniona tzw. analogami powięzi poprzecznej (łuk biodrowo­ grzebieniowy, więzadło międzydołkowe, sierp pachwinowy, pasmo biodrowo-łonowe).
Kanał pachwinowy dodatkowo chronią dynamiczne mechanizmy uszczelniające (zasłonowy, zwieraczowy oraz zamykający, na który składa się dźwigacz jądra,  sploty żylne i inne elementy powrózka zamykające pierścień pachwinowy głęboki). Budowa ta powoduje, że w sprawnie działającym kanale pachwinowym zostają pogodzone sprzeczności: z jednej strony przez pierścień pachwinowy głęboki swobodnie przechodzą elementy powrózka nasiennego (naczynia żylne i nasieniowód, w których panuje niskie ciśnienie bo inaczej krew by nie płynęła) a z drugiej - jest on zamknięty dla trzewi (jelita normalnie nie wydostają się na zewnątrz).

Rozdział o odmiennościach anatomicznych. Kiedyś niezwykle ważna sprawa - bo do każdej przepukliny była inna operacja. Teraz ma to mniejsze znaczenie i służy jedynie do nękania studentów. Wiele różnych przepuklin zaopatruje się podobną metodą operacyjną.

Przepuklina pachwinowa skośna

Przepuklina pachwinowa skośna może być nabyta lub wrodzona. Zmiana wrodzona powstaje, gdy obecny jest nie zarośnięty wyrostek pochwowy otrzewnej, który tworzy worek przepuklinowy. Przepuklina nabyta powstaje niezależnie od wyrostka pochwowego, który prawidłowo zarasta, z pozostawieniem jedynie dolnej części - osłonki pochwowej jądra. W zaawansowanym stanie worek przepuklinowy schodzi przez pierścień pachwinowy powierzchowny do moszny (p. mosznowa). Przepuklina ześlizgowa jest odmianą przepukliny pachwinowej skośnej. Gdy worek przepuklinowy jest duży - siły ciążenia mogą spowodować przemieszczenie się, po tylnej blaszce otrzewnej ściennej, narządów śródbrzusznych (np.: esicy, kątnicy – części jelita grubego), które będąc w worku przepuklinowym - tworzą jednocześnie część jego ściany.

Przepuklina pachwinowa prosta

Przepuklina pachwinowa prosta jest uważana za zmianę nabytą, choć anatomiczne i czynnościowe struktury w rejonie pachwinowym mogą predysponować do rozwoju tej choroby. Granicę pomiędzy przepuklinami pachwinowymi skośnymi i prostymi tworzą naczynia nabrzuszne dolne; przepukliny pachwinowe proste przechodzą przez dół pachwinowy przyśrodkowy. Duże zniszczenie tylnej ściany kanału pachwinowego może spowodować współistnienie przepukliny prostej i skośnej ( tzw. „pantaleon" hernia).

Powyżej wymienione są jedynie podstawowe typy przepuklin występujących w pachwinie. Są one najczęstsze. Rzadszych lokalizacji jest jednak bardzo dużo - co przedstawia rycina (woreczki to przepukliny w różnej lokalizacji; niektóre występują niezwykle rzadko).

Badanie kanału pachwinowego u mężczyzny (obowiązuje badanie obustronne)

1. palec zostaje umieszczony na najniższej części moszny
2. następuje wgłobienie ściany moszny do pierścienia pachwinowego powierzchownego (poniżej guzka kości łonowej)
3. palec zostaje wprowadzony do kanału pachwinowego wydłuż powrózka nasiennego
4. ruchy palcem w kierunku bocznym i dogłowowym
5. badanie jest powtórzone, gdy pacjent podwyższa ciśnienie śródbrzuszne (kaszle, napina powłoki lub wykonuje manewr Valsavy: napina brzuch przy zamkniętej głośni – jak przy parciu na stolec)

Wynik badania

• mała przepuklina pachwinowa skośna - worek przepuklinowy lekko uderza w  badający palec
• duża przepuklina pachwinowa skośna - guz w kanale pachwinowym
• przepuklina pachwinowa prosta - guz wyczuwalny  opuszką palca
• bolesność powrózka nasiennego - zapalenie powrózka nasiennego
• guz na przebiegu powrózka nasiennego - tłuszczak (lipoma)