W tej części są informacje na temat (kliknij, aby przejść do tematu):

• anatomii ściany brzucha
• kresa biała (ważna, bo ulega rozciągnięciu)
• rozejście (rozstęp) mięśni w ciąży
• zmiany towarzyszące rozejściu mięśni
• rozpoznaniu rozstępu, czyli jak zbadać siebie?
• rozstęp mięśni u mężczyzn

 

Rozejście (rozstęp) mięśni prostych brzucha (diastesis recti)

Typowym przykładem stanu, w którym dochodzi do rozsunięcia się mięśni prostych brzucha - jest ciąża. Rosnąca macica rozciąga mięśnie ściany brzucha. Jest to główna przyczyna zmiany w budowie ściany brzucha. Swoją rolę odgrywają również zmiany hormonalne, dzięki którym nawet początkowo mały brzuszek jest w stanie pomieścić duże dziecko. Najczęściej występuje zmiana kształtu – uwypuklenie w linii pośrodkowej brzucha, które wynika z rozejścia się mięśni prostych brzucha (czasami określane jako rozstęp mięśni prostych brzucha). Podaję również nazwę angielska, gdyż w polskim internecie nie ma wiele informacji na ten temat: “diastasis recti” lub “diastasis recti abdominis”.

 

 Budowa przedniej ściany brzucha
(można tego nie czytać, ale poznanie anatomii pozwoli na lepsze zrozumienie problemu). Chcąc zrozumieć, na czym polega opisywana deformacja trzeba pokrótce opisać budowę przedniej ściany brzucha.

Ograniczymy się jedynie do mięśni i ich mocowań. Po prawej stronie ryciny widać, że pod skórą w linii pośrodkowej biegnie od góry do dołu silny  mięsień, podzielony na kilka części mięsień prosty brzucha.

Obok na zdjęciu - przebieg mięśni narysowany na ścianie brzucha; mięśnie proste brzucha oznaczone jako RA (rectus abdominis), skośne zewnętrzne (EO), pomiędzy mięśniami prostymi omawiana kresa biała

Biegnie on od łuku żebrowego i ściany klatki piersiowej – kończy się w podbrzuszu – w okolicy spojenia łonowego. Oczywiście po drugiej stronie jest taki sam mięsień. Łączą się ona w linii środkowej ciała połączeniem zbudowanym z tkanki łącznej – tzw. kresą białą (linea alba). Oba mięśnie proste są w pochewkach, które je otaczają z przodu i tyłu. Gdyby mięsień prosty porównać do ręki to ta pochewka przypominałaby np. rękaw koszuli. Pochewki łączą się w linii pośrodkowej a ich włókna wzajemnie się przeplatają i przechodzą z jednej strony na drugą.

To powoduje, że połączenie mięśni prostych ze sobą jest bardzo silne. Na przebiegu mięśni są 3 – 4 smugi ścięgniste. Dobrze wyćwiczone mięśnie proste u kultystów i sportowców dają obraz „kaloryfera”. Na zdjęciu obok widoczne dobrze rozwinięte mięśnie proste poprzedzielane smugami ścięgnistymi ( to te wgłobienia na przebiegu mięśnia). Bocznie od mięśni prostych ściana brzucha tworzą mięśnie skośne a pod nimi po obu stronach brzucha leży mięsień poprzeczny.

Kresa biała (linea alba) jest to silne pasmo łącznotkankowe, które leży w płaszczyźnie pośrodkowej między mm. prostymi i przyczepia się u góry do wyrostka mieczykowatego (wyczuwalne zgrubienie na środku łuków żebrowych w linii środkowej ciała), u dołu — do spojenia łonowego. Poszerza się ono stopniowo od góry do pępka; w okolicy pępka jest mniej więcej dwa razy szersze (ok. 2—2,5 cm) niż u góry (ok. 1—1,5 cm). Ku dołowi znowu się zwęża i przyczepia się na górnym brzegu spojenia łonowego.

Kresa biała powstaje ze skrzyżowania włókien ścięgnistych strony prawej i lewej. Włókna ścięgniste blaszki przedniej pochewki m. prostego przechodzą częściowo w blaszkę tylną strony przeciwległej i odwrotnie. Tutaj obok pokazane są włókna krzyżujące się jeden raz. Budowa może być jednak też taka, gdzie włókna krzyżują się 3 razy. Odporność takiej ściany brzucha jest wówczas większa. Dzięki temu kresa jest bardzo odporna. Ponieważ w większej części kresy białej włókna ścięgniste obu mm. skośnych zewnętrznych biegną skośnie od góry, zaś włókna obu mm. skośnych wewnętrznych — skośnie od dołu, w miejscu skrzyżowania powstają małe równoległoboczne otworki, przez które przechodzą gałązki nerwowe i naczyniowe. Szczeliny te mogą czasem powiększać się pod naporem trzew jamy brzusznej i w ten sposób powstają przepukliny kresy białej; zawierają one przeważnie części sieci większej (tkanki tłuszczowej z jamy brzusznej).

Co się zmienia w budowie ściany brzucha przy rozejściu mięśni prostych brzucha?
Istotą zmian jest rozciągnięcie kresy białej. Normalnie jest ona bardzo wąska – koło pępka może mieć 2,5 cm, powyżej ma 1,5 cm szerokości. Przy rozejściu mięśni prostych kresa biała – struktura łącząca oba mięśni – ma szerokość wielokrotnie większą: 5-6 cm.

 

 

 

Rozejście (rozstęp) mięśni prostych brzucha w ciąży

Zmiana ta schematycznie jest przedstawiona na sąsiadującej rycinie.

Pogorszenie kształtu brzucha wynika z rozsunięcia się mięśni prostych brzucha, które w warunkach prawidłowych przylegają do siebie w linii środkowej ciała (pęczki mięśniowe biegną równoległe od łuku żebrowego do spojenia łonowego). Rozejście mięśni prostych objawia się uwypukleniem w linii środkowej ciała – największe jest tam, gdzie mięśnie są od siebie najbardziej oddalone – zwykle na wysokości pępka i poniżej. Gdy mięśnie brzucha nie są napięte – zmiany w kształcie brzucha można nie zobaczyć, gdyż wtedy uwypuklenie jest minimalne. Przy napięciu mięśni – np. przy wstawaniu z łóżka bez pomocy rąk – zmiana kształtu brzucha staje się bardzo wyraźna.  Stopień oddalenia od siebie mięśni prostych brzucha może być bardzo różny.

Najmniejsze zmiany polegają jedynie na niewielkim uwypukleniu pojawiającym się przy napięciu mięśni ściany brzucha. Gdy zmiany są zaawansowane  – spowodowane rozejściem mięśni prostych oraz  zwiotczeniem całej ściany brzucha (do tego zwykle dochodzi odkładanie się w ścianie brzucha tłuszczu lub też schudnięcie po porodzie) – budowa brzucha może przypominać stan w ciąży. Stanowić może to problem. Leczyłem już pacjentki, który uskarżały się, że ciągle spotykają się z pytaniami, czy nie są ponownie w ciąży? Naprawdę miały tego serdecznie dosyć!

Rozejście mięśni pojawia się głównie w drugim lub trzecim trymestrze ciąży. Po porodzie mięśnie mogą się częściowo do siebie zbliżyć. Pewne ustępowanie zmian występuje w całym pierwszym roku po porodzie. Gdy mięśnie proste są odsunięte od siebie, nie tworzą silnej przedniej ściany brzucha osłabia to też mięśnie boczne ściany brzucha (są one pozbawione odpowiedniego napięcia, niezbędnego dla ich pracy).

Następstwem bywają bóle grzbietu, utrudnienia w prostowaniu zgiętego tułowia oraz wykonywanie typowych, codziennych czynności. Dla kobiet bardzo denerwujący bywa  defekt estetyczny. Są pewne cechy, które sprzyjają rozejściu mięśni prostych brzucha po ciąży:

Ciężarna w wieku ponad 35 lat

Ciąża mnoga

Ułożenie dziecka w macicy powodujące silne uwypuklenie brzucha

Wysoka waga urodzeniowa dziecka

Liczne, przebyte ciąże

Wydaje się, że większe zagrożenie jest dla kobiet o delikatnej budowie ciała. Są to zwykle szczupłe, wiotkie i młode dziewczyny, które rodzą duże dzieci z wysoką wagą. Ich mięśnie i rozcięgna w ścianie brzucha były delikatne już przed ciążą. Duży brzuch w ciąży powoduje taki zmiany, że nie mają szans na ustąpienie. Brzuch pozostaje rozciągnięty i zdeformowany.  Uważa się również, że nasilone ćwiczenia brzucha wykonywane po pierwszym trymestrze ciąży mogą przyczyniać się do rozejścia mięśni prostych brzucha.Gdy powstaje podejrzenie rozejście mięśni prostych brzucha zawsze warto skonsultować się z medykiem. Rehabilitant może pomóc dobrać odpowiednie ćwiczenia, co pomoże odzyskać siłę mięśniową i odpowiednie ich napięcie. Gdy deformacja jest duża, ćwiczenia nie pomagają a zmiany przeszkadzają w normalnych czynnościach życiowych – należy rozważyć zabieg operacyjny. Podobnie, gdy uwypuklenie jest duże zabieg może być wskazany z powodów estetycznych.

 

Czy rozejście mięśni prostych jest niebezpieczne? Czym może zagrozić?

Samo rozejście mięśni prostych nie jest niebezpieczne. Istotą zmian jest rozciągnięcie połączenia między mięśniami – kresy białej. Prawidłowo kresa biała łącząca mięśnie jest wąska. W następstwie ciąży staje się szeroka, stąd też mięśnie odsuwają się do boku. Może to spowodować bóle pleców, zmniejsza stabilność kręgosłupa i miednicy. Utrudnia prostowanie tułowia ze zgiętej pozycji. Ale poza tym niczym innym to nie godzi.  Samo rozciągnięcie kresy białej to nie jest przepuklina.  Ale… niestety zawsze jest jakieś „ale”. Rozciągnięcie kresy białej powoduje często powstanie PRZEPUKLINY PĘPKOWEJ( na zdjęciu obok przepuklina pępkowa w ciąży).

A jest to przepuklina prawdziwa a więc otwór, przez który zawartość jamy brzusznej (tłuszcz, sieć większa, jelita) mogą się przedostać z wnętrza jamy brzusznej do worka przepuklinowego, który jest pod skórą. Jest to szczegółowo opisane w rozdziale poświęconym przepuklinie pępkowej oraz ogólnie przepuklinom ściany brzucha.  W skrócie można jedynie wspomnieć, że dopóki zawartość worka przepuklinowego można swobodnie odprowadzić z powrotem do brzucha – nic poważniejszego nie grozi. Można powiedzieć, że jest to też jedynie defekt estetyczny. Niebezpieczeństwo pojawia się, gdy zawartość nie jest możliwa do usunięcia z worka przepuklinowego.
Doszło wówczas do uwięźnięcia zawartości w worku przepuklinowym. Dzieje się to, gdy np.: ulegnie zaciśnięciu pierścień przepuklinowy lub też gdy powstaną zrosty pomiędzy zawartością (np. jelitami) a ścianą worka przepuklinowego albo zawartość worka przepuklinowego tak się powiększyła (np. obrzęk, przesunięcie treści jelitowej), że otwór przepuklinowy stają się za wąski, dla opróżnienia przepukliny. Ucisk we wrotach przepuklinowych na zawartość przepukliny nie jest obojętny. Objawem jest ból, zaburzenia pracy jelit (wymioty, wzdęcie, biegunka albo zatrzymanie pracy jelit – brak oddawania gazów, bóle kolkowe jelit, itd.). Objawy te świadczą, że praca jelit nie przebiega prawidłowo – powstała jakaś przeszkoda (niedrożność). Jeszcze gorsza jest sytuacja, gdy zawartość worka przepuklinowego zostanie pozbawiona prawidłowego ukrwienia. We wrotach przepuklinowych lub z powodu zrostów może dojść do utrudnienia odpływu krwi żylnej lub braku napływu krwi tętniczej.

Taka sytuacja określana jest jako zadzierzgnięcie (tak, jak przy duszeniu). Uwięźnięcie zawartości worka przepuklinowego a jeszcze bardziej zadzierzgnięcie wymaga pilnej operacji. Nie ma czasu wówczas na konsultacje. Trzeba jechać do najbliższego szpitala na ostry dyżur chirurgiczny. Przeprowadzenie operacji jest wymagane w trybie pilnym, a to jest zagrożone 10-krotnie większym niebezpieczeństwem powikłań niż operacja zaplanowana, wykonywana w sytuacji, gdy stan chorego jest najlepszy. A więc, kiedy i w jakim trybie pacjent jest operowany ma wielkie znaczenie!

Podsumowując – samo rozejście mięśni prostych nie jest niebezpieczne. Zwykle towarzyszy temu przepuklina pępkowa. Gdy w jej obrębie nic nie ma – ponownie jest to defekt jedynie estetyczny. Gdy w pępku jest wyczuwalne jakiś opór (guzek) a dodatkowo staje się on bolesny – mogło dojść do uwięźnięcia przepukliny. Wymagana jest wówczas konsultacja chirurgiczna.

 

Jak rozpoznać u siebie rozejście mięśni prostych brzucha?

Badanie jest bardzo proste. Należy położyć się na plecach, w pozycji jak obok na zdjęciu.

Pod głowę poduszka, nogi zgięte w biodrach i kolanach, stopy oparte na podłożu. Jedną ręką podeprzeć głowę. Wziąć głęboki wdech i przy wydechu unieść ramiona z poduszki. Do pomiaru wykorzystać palce wskaziciel i 3. wolnej ręki (drugą podpieramy głowę). Wyprostowane i połączone palce przeprowadzamy wzdłuż całej kresy białej (w linii środkowej ciała od wyrostka mieczykowatego mostka – czyli od dolnego brzegu środka łuku żebrowego) - od żeber do spojenia łonowego. W tym miejscu, gdzie oba połączone palce można wsunąć pomiędzy mięśnie (wpadają jakby do wnętrza brzucha) występuje rozejście mięśni prostych brzucha. Test na rozejście jest wówczas pozytywny. Należy ocenić całość kresy białej – rozejście najczęściej i najszersze zwykle jest na wysokości pępka. Zmiany o niewielkim nasileniu sięgają 3-5 cm powyżej i poniżej pępka. Duże rozejście może objawiać się poszerzeniem na 3-4 palce rozpoczynającym się wysoko w nadbrzuszu i kończące się na dole brzucha. Poza tym ocenia się, czy nie występują drobne ubytki ciągłości tkanki w kresie białej. Mogą to być niewielkie otwory – przepukliny kresy białej.

Odstęp mięśni na trzy palce – potwierdza rozejście mięśni prostych brzucha.

Na dwóch zdjęciach rozejście obejmujące mięśnie proste praktycznie na całej długości – zmiany naprawdę duże.

 

A tak wygląda rozejście mięśni widziane oczami pacjentki – zmiany są tak duże, że praktycznie pomiary palcami są niepotrzebne. Najwyższe „uniesienie” to oczywiście wywinięty pępek. Efekt taki powstaje przy wzmożonym napięciu powłoki brzusznej – np. przy próbie podnoszenia tułowia z pozycji leżącej bez pomocy

Czy mężczyzna też może mieć rozejście mięśni prostych brzucha? 

Oczywiście, że tak. Przyczyną powstania rozejścia mięśni nie jest oczywiście ciąża, ale inne czynniki powodujące wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. Numer jeden jest otyłość, szczególnie typu męskiego (androidalnego), w której tłuszcz gromadzi się głównie w brzuchu. Osoby takie mają dość szczupłe ramiona, nogi a cały tłuszcz jest w brzuchu. Sylwetkę taką określa się jako falstafowską lub typ jabłka (kobieta z tłuszczem na pośladkach i udach to typ „gruszki”). Przy takim gromadzeniu się tłuszczu ciśnienie w brzuchu jest kilkukrotnie wyższe niż normalnie i działanie jego trwa cały czas, 24 godziny na dobę.

Jeżeli do tego dołącza się kaszel (palacz?), które chwilowo podnosi ciśnienie w brzuchu 10-krotnie - to z  czasem kresa biała po prostu tego nie wytrzymuje i pojawiają się w niej miejsca pęknięć (= przepukliny kresy białej) lub też ulega rozciągnięciu (= rozejście mięśni prostych, ich rozstęp). Inne przyczyny rozstępu mięśni to nieprawidłowo prowadzone ćwiczenia, nieprawidłowe podnoszenie ciężarów (podczas ćwiczeń lub pracy zawodowej), obciążenia genetyczne, choroby przebiegające z wyniszczeniem i gromadzenie się płynu w jamie brzusznej. Rozejście mięśni prostych może też być następstwem przebytego leczenia operacyjnego powikłanego złym gojeniem się ran operacyjnych.

Podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej, nieprawidłowe ćwiczenia, podnoszenie ciężarów, choroby i podobne czynniki mogą być również przyczyną rozejścia mięśni prostych u kobiet.

Na koniec seria zdjęć pokazujących następstwa zaniedbania: braku leczenia chirurgicznego. Z czasem mogą powstać tak nasilone zmiany.

 

Prof. dr hab. Stanisław Dąbrowiecki

PIERWSZA | GÓRA