Gdy pojawia się przepuklina pępkowa i planuje się jej zlikwidowanie operacyjne to ważne jest, aby naprawa była trwała i (to szczególnie dla kobiet), aby nie powstała szpecąca blizna. Poniżej opisuję jakie są dojścia operacyjnego a tym samym lokalizacji blizny po operacji. Miejsce i wielkość blizny zależy od wybranej metody operacyjnej.

1. Cięcie pionowe – używane tradycyjnie, przy typowych operacjach (zwykle proponowane przez chirurgów ogólnych, nie zainteresowanych efektem kosmetycznym operacji a jedynie zlikwidowaniem przepukliny) – w efekcie powstaje duża blizna; nie do zaakceptowania ze względu na efekt kosmetyczny

2. Cięcie wokół pępka – po zabiegu powinno być schowane w samym pępku; dobry efekt jest wtedy, gdy przepuklina (lub rozejście mięśni prostych brzucha) jest niewielkie. Gdy przepuklina jest duża lub trzeba operować daleko od pępka – rozcięcie musi być duże

3. Nacięcia do operacji laparoskopowej; 2 x 5mm (tutaj wprowadzane są narzędzia laparoskopowe) oraz 1 x 10 mm (tutaj wprowadzona jest optyka, którą transmituje się obraz na monitor TV). W efekcie po takiej operacji powstają niewielkie blizny (ta po cięciu 1 cm jest widoczna) z boku brzucha

4. Nacięcie do metody endoskopowej wykonywane na skórze owłosionej wzgórka łonowego. Jest najdłuższe, ale po odrośnięciu włosów cięcie jest zupełnie niewidoczne (schowane nawet pod stringami; ich granice na zdjęciu zaznaczano kolorem czerwonym). Z cięcia tego można zlikwidować przepuklinę pępkową, stworzyć zagłębienie w pępku oraz zbliżyć do siebie mięśnie proste brzucha (przy ich rozejściu – powstaje garb wybrzuszający się w linii środkowej ciała). Zeszycie mięśni może być nad lub/i pod pępkiem (więcej o tym w części o rozejściu mieśni prostych brzucha).

 

Wygląd blizn po wykonaniu operacji różnymi metodami

cięcie pionowe - po 7 d.	laparoskopia - po 7 d.	laparoskopia -  po 30 d.

po operacji endoskopowej	po cięciu wokół pępka

 

 

---

 

Poste zeszycie tkanek

Cięcie operacyjne wzdłuż linii środkowej ciała z ominięcie pępka lub też poprzeczne; gdy przepuklina jest niewielka cięcie może być małe, schowane wewnątrz pępka. Operacja polega na odsłonięciu otworu przepuklinowego, wypreparowaniu worka przepuklinowego. Zwykle otwiera się go, gdyż w worku występują zrosty.

Po przecięciu zrostów, to co jest w worka przesuwa się do jamy brzusznej - zwykle jest to tłuszcz lub też ściana jelita cienkiego. Następnie odsłania się powięź mięśniową wokół otworu przepuklinowego, w takim zakresie aby dostępna była zdrowa, silna tkanka.

 Szwami zbliża się tą tkankę do siebie - zamykając otwór. Obok na zdjęciu otwór jest zamykany szwami  materacowymi, ale równie dobrze mogą być to zwykłe szwy. Wadą takiej metody jest napięcie na linii szwów - to znaczy, że tkanki zbliża się "na siłę". Powoduje to ból po operacji i jest przyczyną nawrotów przepuklin. Przy operacji przepukliny trzeba ocenić, czy czynnik, który ją wywołał działa nadal czy też jego działanie już ustało. Przykłady: przepuklina pępkowa w ciąży - wzrost ciśnienia w jamie brzusznej był jedynie w ciąży, po porodzie - ciśnienie wróciło do normalnego. Można więc zastosować proste zeszycie wrót przepuklinowych. Inaczej sprawa się ma, gdy przyczyną przepukliny pępkowej jest otyłość. Po zeszyciu nadal na pępek będzie wywierany nacisk spowodowany nagromadzeniem tłuszczu w brzuchu. Po prostym zeszyciu jest duże ryzyko, że miejsce naprawy ulegnie ponownie uszkodzeniu. Wniosek - w takim przypadku trzeba extra wzmocnienie to znaczy materiał syntetyczny.

---

 

Metoda Mayo (warstwy nałożone na siebie dachówkowato)

Początek zabiegu jest taki sam, jak w poprzedniej metodzie operacyjnej. Rożnica polega jedynie na innym zszyciu powięzi mięśniowej - wytworzeniu 2 rzędów szwów. W zamyśle autorów metody - miało to dać większą wytrzymałość. Praktyka tego jednak nie potwierdza; badania wieloletnie wykazały, że po takiej operacji z czasem powstaje wiele nawrotów. Metoda ta nadal jest bardzo popularna, wykorzystywana przez wielu chirurgów. Dalej wielu młodych lekarzy jest tak uczonych operować. Gdy jest podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej (otyłość trzewna = otyłość brzuszna) stosowanie tego sposobu jest błędem.

 

---

 

 

Metody z siatką płaską

 
Ponownie, początek zabiegu taki sam, jak powyżej - otwarcie worka przepuklinowego, uwolnienie jego zawartości, odprowadzenie do wnętrza jamy brzusznej. Po zeszyciu otrzewnej  (wyściółki otaczającej jamę brzuszną) -  trzeba rozstrzygnąć, w jakiej warstwie powłoki brzusznej zostanie wprowadzona siatkę. Może ona być ułożona (pokazane jest to obok na rysunku):

na mięśniach (onlay),

pomiędzy mięśniami (inlay),

pod mięśniami (retromuscular),

między pochewką mięśni a otrzewną ścienną (preperitoneal) lub też

wewnątrzotrzewnowo (wewnątrzbrzusznie - intraperitoneal; w to miejsce układa się zwykle siatkę laparoskopowo, ale może też w trakcie klasycznej operacji).

Zaletą operacji  z siatką jest wzmocnienie miejsca naprawy. Sama siatka ma duża wytrzymałość mechaniczną (jest "silna") a dodatkowo powstanie blizny w otoczeniu - następnego wzmocnienia. Wadą operacji z płaską siatką jest konieczność preparowania tkanek, tak aby zrobić miejsce dla siatki. Przy preparowaniu może dojść do powstania krwiaka (uszkodzonych naczyń krwionośnych wydostaje się krew i tworzy skrzep w tkankach), do zbierania się płynu zapalnego w reakcji na siatkę. Gdy preparowanie jest rozległe zwykle do miejsca operowanego wprowadza się dreny a to z kolei boli pacjenta i utrudnia szybki powrót do zdrowia. Mniej preparowania jest, gdy siatka ułożona jest na wierzchu mięśni (dokładnie na ich osłonce - pochewce mięśniowej). Ale z kolei to miejsce jest narażone na zakażenie bakteryjne, które może się szerzyć z rany skórnej i tkanki podskórnej. Najkorzystniejsze jest ułożenie siatki poza mięśniami; jest tu dobre ukrwienie a otrzewna wchłania zbierający się płyn odczynowy.

 

---

 

 

Metody z siatką przestrzenną przestrzenną (3D)

 Aby uniknąć rozległego preparowania w obrębie brzucha wprowadzony siatki, które wzmacniają i zasłaniają okolicę otworu przepuklinowego od wnętrza brzucha. Przykład takiej siatki 3D jest na zdjęciu obok. Wszczep składa się z okrągłej siatki (jedna strona - skierowana do wnętrza brzucha nie powoduje zrostów, druga strona - skierowana do ściany brzucha, wywołuje silne zrosty) oraz 2 pasków - rodzaju wąsów do pociągania i mocowania do ściany brzucha. Znowu, początek zabiegu jest typowy. Po odsłonięciu otworu przepuklinowego - złożoną siatkę wprowadza się do brzucha, siatkę płaską układa się tak, aby dokładnie przylegała do brzucha, podciąga się za "wąsy" i przyszywa się jego do ściany brzucha.

Tak to wygląda na filmie:

I

Inny przykład takiego produktu to Ventralex amerykańskiej firmy Bard

Poniżej film z prezentacją operacji z siatką 3D; mocowanie siatki poprzez przyszycie pasków do powięzi mięśniowej (błona pokrywająca mięśnie).

 

---

 

Metody laparoskopowe

Laparoskopia to nowoczesna metoda postępowania w przypadku przepukliny ściany brzucha, w tym przepukliny pępkowej. Operację laparoskopową wykonuje się z 3 - 4 małych nacięć skóry (5 - 10 mm) wykonanych na bocznej ścianie brzucha. Przez te nacięcia wprowadza się długie, cienkie narzędzia chirurgiczne i optykę kamery wideo. Wypełnienie jamy brzusznej gazem odsuwa narządy jamy brzusznej od ściany brzucha i wytwarza przestrzeń pozwalająca chirurgowi widzieć wnętrze jamy brzusznej oraz bezpiecznie i precyzyjnie wykonywać manewry chirurgiczne. Wnętrze jamy brzusznej i ruchy narzędziami obserwuje na monitorze TV. W metodzie laparoskopowej wrota przepuklinowe są zawsze zamykane siatką. Można zastosować jedynie odpowiednio umocowaną siatkę lub dodać szwy zamykających otwór przepuklinowy. Siatka może być mocowana do ściany brzucha szwami, wkrętkami, klejem lub też kilkoma sposobami łącznie.

Siatki chirurgiczne stosowane w metodzie laparoskopowej muszą spełniać specjalne wymagania. Siatka ma dwie powierzchnie – jedną skierowaną do wnętrza brzucha (do jelit) a drugą - przylegającą do ściany brzucha. Powierzchnia siatki skierowana do wnętrza brzucha nie może wywoływać reakcji ze strony jelit, gdyż powoduje to powstanie zrostów (do siatki przylepiłyby się jelita i narządy brzuszne). Takie „przylepienie” mogłoby być przyczyną poważnych powikłań: pozginane i zlepione ze sobą jelita nie mogą przewodzić treści pokarmowej. W efekcie doszłoby do „skrętu jelit”, co fachowo określa się jako „niedrożność”. Druga powierzchnia siatki – przylegająca bezpośrednio do ściany brzucha – powinna wywoływać zrost i to im silniejszy, tym lepiej. Jest to warunek niezbędny dla prawidłowego umocowania, przyrośnięta siatki. Tylko dobrze przyrośnięta siatka nie ulegnie przemieszczeniu, nie przesunie się – co mogłoby odsłonić wrota przepuklinowe. Oczywiście siatkę mocuje się szwami, co ją unieruchamia w zaplanowanej pozycji. Jednak tylko zrost siatki ze ścianą brzucha zapewnia, że naprawa przepukliny będzie trwała.

Naprawa laparoskopowa przepukliny pępkowej na filmie z Youtube

Po wprowadzeniu trokarów (są żółte), przez nie wsuwa się narzędzia chirurgiczne do jamy brzusznej. Pokazany jest przypadek, gdzie doszło do uwięźnięcia tłuszczu (tzw. sieci większej ) we wrotach przepukliny pępkowej.

1. Na początku chirurg usuwa ten tłuszcz z przepukliny - pociągając za niego.

2. Po upewnieniu się, że w przepuklinie nie ma jelit - koaguluje część zrostów, co ułatwia usunięcie tłuszczu.

3:37 - wrota przepukliny zostają odsłonięte. Z boku przepukliny pępkowej jest też dodatkowa mała przepuklina. 5:04 wprowadzenie siatki do brzucha. Jest to siatka z  paskami mocowanymi do ściany brzucha; paski te zostają wyciągnięte przez trokar na powierzchnię brzucha a sama siatka - pod kontrolą obrazu na monitorze TV - zostaje dokładnie rozłożona, tak aby zasłaniała wejście do wrót przepuklinowych. Widoczna jest wewnętrzną powierzchnia siatki porowata (polipropylenowa - zrastająca się ze ścianą brzucha) oraz zewnętrzna śnieżnobiała (z Goretexu - nie powodujący zrostów z jelitami). 6:15 łata jest mocowana wkrętkami do ściany brzucha (tackerami). Nie pokazano dokładanie, jak wygląda łata po zakończonym zabiegu - powinna być zupełnie płaska. Przy takim mocowaniu tackerami - przyszycie pasków siatki do przedniej powierzchni mięśni nie jest konieczne. W tej metodzie chodziło pewnie o unikanie mocowania siatki wewnątrz brzucha; do mocowanie służą jedynie paski którymi siatkę się podciąga. Chirurg zastosował mocowanie, gdyż siatka nie była płasko rozłożona.

 Inny film z Youtube, w którym zastosowana jest siatka płaska, bez dodatkowych wąsów mocujących

Jest to film z Indii; jest tutaj zastosowana siatka a więc mocowanie nie może być wkrętkami a jedynie szwami prowadzonymi przez całą ścianę brzucha i wiązanymi w tkance podskórnej. Na końcu filmu jest jednak mocowanie tackerami - trzeba tak to zrobić, aby uchwycić włókno siatki i przymocować je do ściany brzucha. Zastrzeżenie budzi wykorzystanie siatki, gdyż zwykle są one zrobione z materiałów pobudzających do powstawania zrostów z jelitami. Są jednak siatki powlekane np. silikonem, które nadają się do takich zabiegów. Miejmy nadzieję, że taka siatka została użyta.

Kolejny film, nakręcony we francuskim ośrodku szkoleniowym IRCAD, który znają wszyscy europejscy chirurdzy zajmujący się laparoskopią. Do zamknięcia otworu przepuklinowego wykorzystana jest płaska siatka mocowana szwami oraz tackerami (tak najczęściej wykonuje się laparoskopowe operacje przepuklin)

Operacja u pacjenta z licznymi zrostami wewnątrzbrzusznymi, wymagającymi rozległego preparowania i uwalniania zrostów (zawsze jest ryzyko uszkodzenia jelita). 4:40 rozprostowanie zwiniętej siatki wewnątrzusznej (siatka z jednej strony jest pokryta błoną zapobiegającą zrostom). Na rogach siatki założone są szwy wodzące - które ułatwiają pozycjonowanie siatki w brzuchu. 5:34 - worek przepuklinowy jest wywinięty do wnętrza brzucha i umocowany do ściany brzucha. Robi się tak aby uniknąć (a przynajmniej zmniejszyć ryzyko) powstania zbiornika płynu z worku przepuklinowym oraz w celu uniknięcia wybrzuszenia w miejscu po byłej przepuklinie.Na filmie tłumaczą, że pozostawienie worka przepuklinowego powodowałoby wrażenie nawrotu przepukliny. Wg komentarza nie ma to wpływu na zbieranie się płynu surowiczego (moje zdanie jest inne, ale też worki przepuklinowe staram się wynicować - i przymocować). 6:24 siatka co 2 cm jest mocowana na obwodzie wkrętkami Protac do ściany brzucha. 7:00 widać, że siatka leży płasko, choć jej całości nie pokazano. Trudny technicznie zabieg, duża przepuklina, liczne masywne zrosty, dużo delikatnego preparowania.

 

---

 

Metody endoskopowe

Do operacji używam sprzęt taki jak, jak do laparoskopii: długie narzędzia a obraz z pola operacyjnego jest pokazywany na monitorze TV. Narzędzia i kamerę wprowadza się z cięcia w podbrzuszu - wykonanego nad wzgórkiem łonowym w obrębie owłosionej skóry (włosy usuwa się, potem odrosną i ukryją bliznę). Różnica z operacją laparoskopową polega na tym, że nie operuje się wewnątrz jamy brzusznej ale na granicy mięśni brzucha i tkanki podskórnej ( pod skórą). Po wytworzeniu kanału od  miejsca cięcia do pępka (a gdy trzeba to i powyżej pępka) - zmknięty jest otwór przepukliny pępkowej. Można też jednocześnie poprawić wygląd pępka (musi być zagłębiony) oraz dodatkowo zeszyć mięśnie proste brzucha nad pępkiem i pod pępkiem. Likwiduje to częste rozejście mięśni prostych brzucha.

Podobnie można zoperować przepukliny około-pępkowe, kresy białej (w linii pośrodkowej ciała występujące ponad pępkiem) czy też małe przepukliny pooperacyjne.

Operacja daje bardzo dobry efekt kosmetyczny, gdyż blizna po kilku tygodniach od operacji nie jest zupełnie nie widoczna (włosy łonowe) a przepuklina jest skutecznie zamknięta. W trakcie takiego zabiegu na miejsce zamknięcia (zeszycia otworu przepuklinowego) można nałożyć siatkę lekką (z mała ilością materiału syntetycznego) lub też zupełną nowość - siatkę ulegają wchłanianiu w ciągu 1,5 roku, która wzmacnia okoliczne tkanki poprzez wbudowanie kolagenu (Phasix, nowy produkt firmy Bard).

Schemat operacji endoskopowej z cięcia w podbrzuszu

Objaśnienia:

(1) dwa narzędzia laparoskopowe

(2) cięcie operacyjne nisko w podbrzuszu

(3) zakres preparowania pod skórą (pole zakreskowane)

Nawrót przepukliny pępkowej   

Zastosowanie siatki radykalnie zmieniło postępowanie chirurgiczne  w przypadku przepukliny pępkowej i obniżyło częstość nawrotów (ponownego wystąpienia)  z 11% do 1%. Istnieje niezgodność między chirurgami,  co do tego, czy siatka jest potrzebna dla bardzo małych przepuklin. Istnieją dowody, że nawrotów po operacjach małych przepuklin pępkowych jest bardzo mało.
Powikłania gojenia rany operacyjnej po operacji p. pępkowej    Powikłania jakie mogą wystąpić po operacji przepukliny pępkowej to: zakażenia, zbiorniki płynu surowiczego (seromas) i krwiaki (skrzepy krwi). Jednak częstość tych powikłań jest niska. Gdy zastosowana jest siatka powikłania mogą się pojawić u około 4,5% operowanych pacjentów.  Groźnym powikłaniem jest zakażenie miejsca operowanego z zajęciem siatki zastosowanej w naprawie przepukliny. Można podjąć próbę leczenia tego zakażenia  antybiotykami, lecz zwykle niezbędne jest usunięcie siatki na sali operacyjnej.

Niedrożność   

Rzadkim powikłaniem pooperacyjnym po zaopatrzeniu przepukliny pępkowej jest niedrożność jelit (skręt jelit). Przyczyną może być niedrożność porażenna -  jelita nie poruszają się w sposób skoordynowany, co prowadzi do gromadzenia się jedzenia w jelitach, nudności i wymiotów. Pooperacyjna niedrożność porażenna z czasem ustępuje, ale do tego czasu wymagane jest powstrzymanie się od pokarmów doustnych i nawadnianie dożylne. Sonda umieszczona przez nos do żołądka pomaga odprowadzić nagromadzony płyn i gazy jelitowe, co ogranicza nudności i wymioty. Utrzymuje się takie leczenie, aż zwraca normalna funkcja jelita .

Zrosty jelitowe

Jelita mogą przyrosnąć do szwów lub siatki, jeśli jest ona umieszczony wewnątrz brzucha. Zrost może spowodować zagięcie ściany jelita a to z kolei zaburza jego pracę – stanowi przeszkodę dla przejścia treści pokarmowej (tzw. pasażu jelitowego). Zrosty mogą pojawić się wcześnie po operacji, ale też po wielu miesiącach i latach. Przewidywanie (w medycynie określa się to jako „rokowanie”), czy dojdzie do zrostów jest niepewne. Czasami po chorobach jamy brzusznej – cała jama brzuszna jest zarośnięta poprzez zrosty, w innych równie ciężkich przypadkach – zrosty są minimalne. Po operacji przepukliny pępkowej nasilone zrosty nie powinny wystąpić.

Przewlekły ból

Przewlekły ból to ból obecny po 3 miesiącach od operacji. Przyczyną może być naruszenie  nerwu poprzez szew lub kontakt z siatką. Ulgę w takich przypadkach daje ostrzyknięcie  środkiem znieczulającym bolesnej okolicy. Pacjenci z bólem okolicy pępowinowej przed zabiegiem są bardziej narażeni na przewlekłe dolegliwości niż pacjenci bez takich objawów przedoperacyjnych.